Gravidez gemelar: como o ultrassom acompanha uma gestação múltipla

O ultrassom mostrou dois corações batendo. Depois da surpresa (e talvez de algumas risadas nervosas), vêm as perguntas: são idênticos? Vão dividir a placenta? Por que o médico falou em fazer ultrassom a cada duas semanas? Uma gravidez gemelar é uma gestação como outra qualquer em muitos aspectos, mas o acompanhamento por imagem segue uma lógica própria, e entender essa lógica ajuda a atravessar o pré-natal com mais tranquilidade.

Neste artigo, a Dra. Ana Clara Campos, médica especialista em ultrassonografia com formação em Medicina Fetal pela FMF-LA Academy e pós-graduação em Ecocardiografia Fetal, explica como o ultrassom acompanha uma gestação de gêmeos: o que é avaliado em cada fase, por que a placenta define o ritmo dos exames e quais sinais o exame procura.

Resposta rápida: na gravidez gemelar, o exame mais importante é o ultrassom do 1º trimestre (idealmente até 13 semanas e 6 dias), porque é nele que se define a corionicidade, ou seja, se os gêmeos têm placentas separadas (dicoriônicos) ou compartilham a mesma placenta (monocoriônicos). Segundo a diretriz internacional da ISUOG (2025), gêmeos dicoriônicos sem complicações costumam fazer o morfológico por volta de 20 semanas e ultrassons a cada 4 semanas depois disso. Gêmeos monocoriônicos são acompanhados a cada 2 semanas a partir de 16 semanas, para detectar a tempo complicações como a síndrome de transfusão feto-fetal. Em todos os casos, o ultrassom avalia crescimento, líquido amniótico, Doppler, anatomia e colo do útero de cada bebê. O calendário exato é definido pelo obstetra que acompanha o pré-natal.

O que é uma gravidez gemelar e por que ela exige acompanhamento diferente

Gravidez gemelar é a gestação de dois bebês ao mesmo tempo; quando há três ou mais, fala-se em gestação múltipla de ordem superior. Os gêmeos podem surgir de dois óvulos fecundados por dois espermatozoides diferentes (dizigóticos, os chamados "fraternos") ou de um único embrião que se divide nos primeiros dias (monozigóticos, os "idênticos").

A frequência de gestações gemelares aumentou nas últimas décadas, principalmente pela maternidade mais tardia e pelo uso de técnicas de reprodução assistida. Se você engravidou por fertilização in vitro, vale ler também O Papel do Ultrassom no Tratamento de Reprodução Assistida.

O acompanhamento é mais próximo porque a gestação de gêmeos tem, em média, mais chance de algumas complicações do que a de um bebê só:

• Parto prematuro: segundo a ISUOG, até 60% das gestações múltiplas terminam antes de 37 semanas;
• Diferença de crescimento entre os bebês (restrição de crescimento seletiva);
• Complicações exclusivas da placenta compartilhada, como a síndrome de transfusão feto-fetal;
• Maior frequência de malformações, especialmente em gêmeos monozigóticos;
• Complicações maternas, como pré-eclâmpsia e diabetes gestacional.

Isso não significa que a gestação vai ter problemas. Significa que o ultrassom tem um papel ainda mais central: identificar cedo o que precisa de atenção, para que o obstetra possa agir no momento certo.

Corionicidade: a informação mais importante do primeiro ultrassom

Se existe uma palavra para guardar na gravidez de gêmeos, é corionicidade. Ela indica quantas placentas (córions) existem. Junto com ela, avalia-se a amnionicidade, que indica quantas bolsas (âmnios) existem. A combinação das duas define o tipo de gestação gemelar e, a partir dele, todo o plano de acompanhamento.

Como o ultrassom diferencia os tipos de gêmeos

A ISUOG recomenda determinar a corionicidade antes de 13 semanas e 6 dias, quando as membranas ainda não se fundiram e a avaliação é mais confiável. O ultrassom observa principalmente a membrana que separa os bebês, no ponto em que ela encontra a placenta:

• Sinal do lambda (ou "twin peak"): a membrana é espessa e forma uma pequena projeção triangular de tecido placentário entre as bolsas, com formato parecido com a letra grega λ. Indica gêmeos dicoriônicos.
• Sinal do T: a membrana é fina e encontra a placenta em ângulo reto, formando um T. Indica gêmeos monocoriônicos diamnióticos.
• Ausência de membrana: os dois bebês estão na mesma bolsa. Indica gêmeos monocoriônicos monoamnióticos, a forma mais rara.

O número de massas placentárias, sozinho, não é um bom critério: duas placentas podem ficar coladas e parecer uma só. Por isso a avaliação combina vários sinais, e a diretriz recomenda que a imagem que demonstra a corionicidade seja registrada no prontuário para consulta futura. Quando não é possível definir o tipo com segurança, a orientação é tratar a gestação como monocoriônica até prova em contrário.

Por que isso é tão importante: gêmeos que dividem a placenta compartilham também vasos sanguíneos que conectam as duas circulações. Essas conexões são a origem das complicações exclusivas dos monocoriônicos e são o motivo pelo qual eles precisam de ultrassons mais frequentes. Depois do 1º trimestre, as membranas se fundem e a definição fica bem mais difícil.

Tipos de gestação gemelar: comparativo

Gêmeos idênticos sempre dividem a placenta?

Não. Corionicidade e zigosidade são coisas diferentes. Quando o embrião se divide muito cedo (nos primeiros dias após a fecundação), cada bebê desenvolve sua própria placenta, e os gêmeos são idênticos e dicoriônicos ao mesmo tempo. Já os gêmeos fraternos são, na grande maioria, dicoriônicos. Na prática, o ultrassom não determina se os gêmeos são idênticos (exceto quando são monocoriônicos ou têm sexos diferentes); ele determina a corionicidade, que é o que importa para o acompanhamento.

O que o ultrassom do 1º trimestre avalia na gestação de gêmeos

O exame entre 11 e 13 semanas e 6 dias concentra várias tarefas ao mesmo tempo:

• Datação da gestação: em gêmeos concebidos espontaneamente, usa-se o comprimento cabeça-nádega (CCN) do bebê maior. Em gestações de fertilização in vitro, a data da transferência embrionária é a referência;
• Corionicidade e amnionicidade, como explicado acima;
• Identificação dos gêmeos: cada bebê recebe um rótulo (gêmeo A e gêmeo B, por exemplo) com base na posição no útero, na inserção do cordão e em outras características, para que os exames seguintes comparem sempre o mesmo bebê;
• Rastreamento de alterações cromossômicas, com a translucência nucal de cada bebê;
• Avaliação anatômica precoce de cada feto;
• Comparação entre os bebês: segundo a ISUOG, diferenças de 10% ou mais no CCN, ou de 20% ou mais na translucência nucal, merecem discussão com especialista em medicina fetal.

Para entender cada etapa desse exame, leia O que é o morfológico do 1º trimestre e por que ele é tão importante. Se o laudo de um dos bebês trouxer a translucência nucal acima do esperado, o artigo Translucência nucal aumentada: o que isso significa e quais os próximos passos explica o raciocínio da investigação.

Rastreamento cromossômico em gêmeos: o que muda

Em gêmeos dicoriônicos, o risco é calculado para cada bebê, já que a maioria tem material genético diferente. Em monocoriônicos, que são geneticamente idênticos, o risco é calculado por gestação. A ISUOG aponta o NIPT (teste de DNA fetal no sangue materno) como o rastreamento mais preciso para trissomia 21 também em gêmeos, com taxa de falha um pouco maior do que em gestações únicas. Quando o NIPT não está disponível, o teste combinado do 1º trimestre continua sendo uma opção válida. A escolha do exame e a indicação de testes diagnósticos cabem ao obstetra, junto com a família.

E se um dos sacos gestacionais parar de se desenvolver?

Isso tem nome: gêmeo evanescente (do inglês "vanishing twin"). Segundo a ISUOG, acontece em cerca de uma a cada cinco gestações gemelares, sendo mais comum após reprodução assistida. Na maioria dos casos ocorre no início da gestação e o outro bebê segue se desenvolvendo normalmente. O ultrassom documenta o achado, e o obstetra ajusta o rastreamento, porque alguns marcadores de sangue podem ser influenciados.

Calendário de ultrassons na gravidez gemelar

O ritmo dos exames depende diretamente da corionicidade. A tabela abaixo resume os roteiros sugeridos pela diretriz da ISUOG de 2025 para gestações sem complicações. Quando algum achado aparece, os intervalos ficam mais curtos, conforme a decisão do obstetra e da equipe de medicina fetal.

Na prática, uma gestação monocoriônica sem intercorrências costuma somar bem mais exames do que uma gestação única. Para comparar com o roteiro de um bebê só, veja Quantos ultrassons fazer na gravidez? O calendário completo do pré-natal.

Importante: o calendário acima é uma referência internacional, não uma prescrição. A frequência dos exames, a indicação de cada um e o momento do parto são sempre definidos pelo obstetra que acompanha a gestação, considerando a saúde da mãe, a evolução dos bebês e os recursos disponíveis.

O que é avaliado em cada ultrassom de acompanhamento

Em todos os exames de seguimento, cada bebê é avaliado individualmente e, depois, os dois são comparados entre si. Os principais itens são:

Crescimento e diferença de peso entre os gêmeos

O ultrassom mede cabeça, abdome e fêmur de cada bebê para estimar o peso fetal. A partir de 20 semanas, calcula-se a discordância de peso: a diferença entre o peso do maior e o do menor, dividida pelo peso do maior. Uma pequena diferença é normal. Segundo a ISUOG, discordância de 20% ou mais identifica gestações com maior risco e pede acompanhamento mais próximo; quando um dos bebês está abaixo do percentil 10 e a diferença chega a 25%, configura-se a restrição de crescimento seletiva, que deve ser avaliada em centro de medicina fetal.

Líquido amniótico de cada bolsa

Mede-se o maior bolsão vertical de líquido em cada bolsa. Nos monocoriônicos, essa medida é a principal ferramenta de rastreamento da síndrome de transfusão feto-fetal, e a ISUOG recomenda registrá-la em todos os exames.

Doppler

O Doppler da artéria umbilical avalia a função placentária de cada bebê e entra no acompanhamento a partir de 20 semanas nos monocoriônicos e de 24 semanas nos dicoriônicos. Nos monocoriônicos, a velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média também é medida a partir de 20 semanas, para rastrear anemia ou excesso de glóbulos vermelhos em um dos bebês. Para entender o que cada vaso indica, leia Doppler obstétrico: entenda o que o exame avalia.

Anatomia e coração

O morfológico do 2º trimestre de gêmeos é mais demorado (a ISUOG sugere reservar pelo menos 45 minutos), porque cada bebê precisa ser avaliado estrutura por estrutura, com a outra criança muitas vezes na frente. O risco de malformações é maior em gêmeos monozigóticos e, entre elas, as cardiopatias são mais frequentes nos monocoriônicos. Por isso a diretriz recomenda avaliação cardíaca fetal nesse grupo. Saiba mais em Morfológico de 2º trimestre: o que é avaliado e quando fazer e em Ecocardiograma fetal: quem precisa fazer e o que ele detecta.

Colo do útero

Como o parto prematuro é a complicação mais comum da gestação gemelar, a medida do colo por via transvaginal faz parte do morfológico. A ISUOG adota 25 mm, entre 18 e 24 semanas, como ponto de corte prático para identificar maior risco, e sugere repetir a medida antes de 24 semanas quando há outros fatores de risco. A conduta diante de um colo curto é definida pelo obstetra. Veja os detalhes do exame em Cervicometria: o que é e por que pode ser solicitada.

Complicações exclusivas dos gêmeos monocoriônicos e como o ultrassom as detecta

Quase todas as placentas compartilhadas têm conexões vasculares entre as circulações dos dois bebês. Na maioria das gestações, o fluxo por essas conexões é equilibrado. Quando não é, podem surgir complicações que só existem nesse tipo de gestação. O objetivo do ultrassom quinzenal é detectá-las cedo, porque várias delas têm tratamento.

Síndrome de transfusão feto-fetal: por que o ultrassom a cada duas semanas faz diferença

A STFF é a complicação mais conhecida da gestação monocoriônica. No ultrassom, o sinal típico é o desequilíbrio de líquido: a bolsa do bebê doador fica com pouco líquido (bolsão de 2 cm ou menos) e a do receptor com excesso (8 cm ou mais até 20 semanas, e 10 cm ou mais depois disso, pelo critério europeu). A gravidade é classificada em cinco estágios (classificação de Quintero), que levam em conta a bexiga do doador, o Doppler e sinais de insuficiência cardíaca.

Sem tratamento, a STFF grave tem prognóstico ruim. Com diagnóstico a tempo, a cirurgia fetal a laser, feita em centros de referência, permite a sobrevivência de ao menos um bebê em 80% a 90% dos casos, segundo a ISUOG. É por isso que a diretriz recomenda iniciar o rastreamento com 16 semanas e repeti-lo a cada duas semanas: um esquema quinzenal detectou a tempo cerca de 90% dos casos em um estudo citado pela própria diretriz.

Entre um exame e outro, preste atenção ao corpo: barriga crescendo muito rápido em poucos dias, sensação de abdome muito tenso, falta de ar ou contrações são motivos para procurar o obstetra antes do próximo ultrassom marcado, especialmente na gestação monocoriônica.

Quando a gestação gemelar precisa de um centro de referência

A maioria das gestações gemelares é acompanhada no pré-natal habitual, com o obstetra solicitando os ultrassons conforme o roteiro. Algumas situações, porém, pedem avaliação em serviço especializado em medicina fetal, segundo a ISUOG:

• Gestação monocoriônica monoamniótica;
• Suspeita ou diagnóstico de síndrome de transfusão feto-fetal, TAPS ou sequência TRAP;
• Diferença de peso de 25% ou mais, ou um dos bebês abaixo do percentil 10;
• Malformação em apenas um dos gêmeos;
• Óbito de um dos bebês durante a gestação;
• Dúvida na definição da corionicidade.

Nesses casos, o ultrassom continua sendo a ferramenta principal de acompanhamento, mas as decisões de tratamento envolvem a equipe de medicina fetal junto com o obstetra.

Ultrassom em gestação gemelar com a Dra. Ana Clara Campos, em Itu/SP

Na clínica da Dra. Ana Clara Campos, em Itu/SP, os exames da gestação gemelar seguem os protocolos internacionais de medicina fetal. A Dra. Ana Clara tem formação em Medicina Fetal pela FMF-LA Academy, pós-graduação em Ecocardiografia Fetal pela Cetrus/SP e atua como monitora de cursos de Medicina Fetal e Ecocardiografia Fetal em São Paulo e Campinas. Isso permite realizar, com a mesma especialista ao longo da gestação, o morfológico do 1º trimestre com definição da corionicidade, o morfológico do 2º e do 3º trimestre, o ultrassom obstétrico com Doppler para o seguimento de crescimento e líquido, a cervicometria e o ecocardiograma fetal. Fazer os exames com a mesma profissional facilita algo essencial na gestação de gêmeos: manter a identificação correta de cada bebê e comparar a evolução de um exame para o outro.

Como especialista em diagnóstico por imagem, a Dra. Ana Clara é responsável pela execução técnica e pelo laudo detalhado de cada exame, enviado ao obstetra. A definição da frequência dos ultrassons, das condutas e do momento do parto é feita pelo obstetra que acompanha o pré-natal, em conjunto com a equipe de medicina fetal quando necessário.

Saiba mais na página de Medicina Fetal, conheça a Ecocardiografia Fetal ou veja todos os exames disponíveis em Serviços.

Perguntas frequentes sobre ultrassom na gravidez gemelar

Com quantas semanas o ultrassom consegue mostrar que são gêmeos?

Pelo ultrassom transvaginal, em geral é possível ver dois sacos gestacionais a partir de 5 a 6 semanas, e os batimentos cardíacos de cada embrião a partir de 6 a 7 semanas. Ainda assim, a avaliação completa, incluindo a definição segura da corionicidade, é feita no ultrassom do 1º trimestre, até 13 semanas e 6 dias.

O ultrassom consegue dizer se os gêmeos são idênticos?

Nem sempre. Se a gestação é monocoriônica, os gêmeos são idênticos (com raríssimas exceções). Se os bebês têm sexos diferentes, são fraternos. Mas gêmeos dicoriônicos do mesmo sexo podem ser idênticos ou fraternos, e só um teste genético após o nascimento confirma. Para o pré-natal, o que importa é a corionicidade, não a zigosidade.

Por que gêmeos monocoriônicos fazem ultrassom a cada duas semanas?

Porque eles compartilham a placenta e os vasos sanguíneos dela. Isso permite complicações exclusivas, como a síndrome de transfusão feto-fetal, que pode evoluir em poucas semanas. A diretriz da ISUOG recomenda exames quinzenais a partir de 16 semanas para detectá-las a tempo de tratar. A frequência final é definida pelo obstetra.

O morfológico de gêmeos é diferente do morfológico de um bebê só?

A lista de estruturas avaliadas é a mesma, mas o exame é feito duas vezes, um bebê de cada vez, e depois os dois são comparados. Por isso ele é mais longo e exige mais paciência: a posição de um gêmeo pode dificultar a visualização do outro. Nos monocoriônicos, a avaliação do coração recebe atenção especial.

Qual diferença de peso entre os gêmeos é preocupante?

Pequenas diferenças são normais. Segundo a ISUOG, uma discordância de 20% ou mais no peso estimado indica maior risco e pede acompanhamento mais próximo, e uma diferença de 25% ou mais, ou um dos bebês abaixo do percentil 10, justifica avaliação em centro de medicina fetal. O resultado é sempre interpretado junto com o Doppler e a idade gestacional.

Na gravidez de gêmeos, a translucência nucal é medida nos dois bebês?

Sim. A translucência nucal é medida em cada bebê entre 11 e 13 semanas e 6 dias. Em dicoriônicos, o risco de alterações cromossômicas é calculado para cada feto; em monocoriônicos, é calculado para a gestação. Uma diferença de 20% ou mais na medida entre os gêmeos monocoriônicos também é um dado que o especialista acompanha.

O plano de saúde cobre os ultrassons extras da gestação gemelar?

Os ultrassons obstétricos, morfológicos, com Doppler e o ecocardiograma fetal com indicação clínica constam no rol de procedimentos da ANS, mas a cobertura e a quantidade autorizada podem variar conforme o plano e a operadora. Vale confirmar diretamente com o seu plano, levando o pedido do obstetra. A clínica também atende de forma particular.

Está esperando gêmeos e precisa agendar os ultrassons do pré-natal? A Dra. Ana Clara Campos realiza em Itu/SP o morfológico do 1º trimestre com definição da corionicidade, os ultrassons de seguimento com Doppler, a cervicometria e o ecocardiograma fetal, com equipamento de alta resolução e laudo detalhado para o seu obstetra. Fale pelo WhatsApp: (11) 91235-4747.